для физических лиц
№ запроса				
			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги
	
 (индивидуальных предпринимателей)
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

УВЕДОМЛЕНИЕ
  Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию                                    (ненужное зачеркнуть) от "__" ________ 20__ г.  N __________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
__________________________________________________________________________
сроком на ________ месяца(ев).
    В связи с тем, что ________________________________________________________
__________________________________________________________________________

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком) (Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.1 пункта 2.6 административного регламента)	

Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения) 
(Заполняется в случаях, предусмотренных подпунктами 4.2, 4.3 пункта 2.6 административного регламента)	

Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка)
(Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.3 пункта 2.6 административного регламента)	

Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию;  N и дата выдачи лицензии)
(Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.4 пункта 2.6 административного регламента)	

Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию;  N и дата выдачи лицензии)
Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.4 пункта 2.6 административного регламента)	

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО